ביטוח 

תחומי ההתמחות > ביטוח

ביטוח חיים

פוליסות ביטוח חיים כוללות בדרך כלל מספר כיסויים כגון: אובדן כושר עבודה, נכות, מוות, כיסוי למחלות קשות וכו'. חשוב כי אדם שנפגע בתאונה או הפך לנכה כתוצאה ממחלה ידע את זכויותיו המלאות על פי פוליסת הביטוח שברשותו. פוליסות הביטוח לעתים מנוסחות באופן מסורבל המקשה על הנפגע לדעת את זכויותיו ולפיכך בטרם הגשת תביעה לחברת הביטוח חשוב להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום.

התיישנות תביעות ביטוח הינה בת 3 שנים בלבד ולפיכך יש להזדרז בהגשתה.

אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לשלם למבוטח תשלום חודשי במידה ועומד המבוטח בתנאים הקבועים בפוליסה. ההגדרה השכיחה ביותר הינה אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% מכושר העבודה של המבוטח לעסוק בעבודה בה עסק עד התאונה או המחלה או בעבודה דומה בהתאם לגילו, השכלתו, ניסיונו והכשרתו. היקף הכיסוי הביטוחי עומד בדרך כלל על 75% מהכנסתו של המבוטח טרם התאונה או המחלה או לחילופין סכום נמוך יותר כפי שהוסכם מראש עם חברת הביטוח (ביטוח שלגביו הפרמיה המשולמת נמוכה יותר) וזאת עד להחלמת המבוטח, חו"ח מות המבוטח או תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 65 שנה (בדרך כלל) וזאת בקיזוז תקופת ההמתנה הקבועה בתנאי הפוליסה.במקרים רבים דוחות חברות הביטוח תביעות לאובדן כושר עבודה בשל סיבות שונות כגון טענה להסתרת פרט חשוב במועד רכישת הפוליסה, חריג לפוליסה וכיוצ"ב. על מנת להתמודד עם דחיות אלה חשוב להתייעץ עם  עו"ד המתמחה בתחום.לעתים יש צורך להגיש תביעה גם נגד ביטוח לאומי באם התאונה הינה גם תאונת עבודה ו/או נגד חברות הביטוח מכח פוליסות ביטוח בריאות ו/או ביטוח סיעודי.

נכות מתאונה

מרכיב פוליסת נכות מתאונה נועד לשלם למבוטח פיצוי כספי חד פעמי בגין נכות חלקית או מלאה שנגרמה לו בתאונה וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה. למושג תאונה אין הגדרה אחידה ומחייבת אולם לרוב היא מוגדרת בפוליסות הביטוח השונות כחבלה גופנית כתוצאה מאירוע פתאומי ובלתי צפוי מראש על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין. במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעות לנכות מתאונה תוך פרשנותן הבלתי סבירה להגדרות שונות בפוליסה, קביעת גובה אחוזי נכות נמוכים בהרבה מאחוזי הנכות להם זכאי התובע בעקבות פגיעתו ובהתאם גם סכום הפיצוי הכספי ולפיכך חשוב להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום.לעתים יש צורך להגיש תביעה גם נגד ביטוח לאומי באם התאונה הינה גם תאונת עבודה ו/או נגד חברות הביטוח באם התאונה הינה תאונת דרכים או נגד חברות הביטוח מכח פוליסות ביטוח חבות מעבידים, ביטוח חבות צד ג' ו/או ביטוח בריאות ו/או ביטוח סיעודי.

מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות נועד לשלם למבוטח פיצוי כספי חד פעמי בהתאם לסכום הביטוח הקבוע בפוליסה במקרה של מחלות קשות או אירועים רפואיים קשים אשר אירעו למבוטח בהתאם לקבוע בפוליסה. רוב פוליסות הביטוח מכסות מחלות כגון: סרטן מסוגים מסויימים, התקפי לב קשים, איידס (כתוצאה מעירוי דם נגוע), אלצהיימר, פרקינסון וכיוצ"ב. במקרים רבים דוחות חברות הביטוח תביעות אלה בטענות הקשורות להגדרת המחלות בפוליסה או בטענה לפענוח אחר את הממצאים הרפואיים של המבוטח ולפיכך חשוב להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום.  לעתים יש צורך להגיש תביעה גם נגד ביטוח לאומי ו/או נגד חברות הביטוח מכח פוליסת ביטוח בריאות ו/או ביטוח סיעודי.

ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי נועד לשלם למבוטח כאשר נזקק הוא לשירותי סיעוד כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.

קיימים ביטוחי סיעוד במסגרת המקורות הציבוריים לכיסוי טיפול סיעודי בביטוח הלאומי, משרד הבריאות ובקופות החולים  וקיים ביטוח סיעודי פרטי.

מקרה הביטוח יוגדר כ-1 מ-2 האירועים הבאים לפחות: מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 פעולות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד או מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא בתחום זה.   במקרים רבים דוחות חברות הביטוח תביעות לביטוח סיעודי בעיקר בטענה בדבר תפקודו של המבוטח. על מנת להתמודד עם דחיות אלה חשוב להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום.

לעתים יש צורך להגיש תביעה גם נגד ביטוח לאומי באם התאונה הינה גם תאונת עבודה ו/או נגד חברות הביטוח מכח פוליסת ביטוח בריאות ו/או ביטוח סיעודי.

ביטוח בריאות

סל הבריאות המוענק באמצעות חוק בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1984 ושב"ן- שירותי בריאות נוספים של קופות החולים, לא נותנים מענה מספק לצרכים מיוחדים, למחלות מורכבות וקשות ולתרופות מיוחדות אשר אינן נמצאות בסל ולפיכך קיים ביטוח בריאות פרטי המעניק כיסויים ביטוחיים רחבים יותר מהכיסויים הקיימים במסגרת החוק או השב"ן.  במקרים רבים דוחות חברות הביטוח תביעות לביטוח בריאות בטענות שונות ועל מנת להתמודד עם דחיות אלה חשוב להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום.

לעתים יש צורך להגיש תביעה גם נגד ביטוח לאומי ו/או נגד חברות הביטוח מכח פוליסות ביטוח חיים.

תאונות תלמידים

החל מגיל 3 ועד כיתה י"ב (כולל) מבוטחים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים תלמידים הלומדים בישראל במסגרות חינוכיות ציבוריות המופעלות על ידי רשויות מקומיות: גני עירייה, גני מועצה, פעוטונים, מעונות יום, בתי ספר יסודיים, חטיבות ביניים ובתי ספר תיכוניים, וזאת מכח חוק חינוך חובה. התשלומים בגין ביטוח זה משולמים על ידי ההורים במסגרת תשלומי חובה כחלק מסל התשלומים אשר נגבים מהרשויות המקומיות באופן שוטף במהלך שנת הלימודים. סכום התשלום נקבע על ידי ועדת חינוך של הכנסת ומפורסם מידי שנה בחוזר המנכ"ל העדכני הנכון לאותה שנה ולשנה זו בלבד.

בעת קרות תאונה זכאי התלמיד לפיצוי כספי בכפוף לתנאי הפוליסה והחריגים שבה.

הביטוח חל על התלמיד 365 ימים בשנה, 24 שעות ביממה, בכל ימות השנה ובכל מקום בו נמצא התלמיד בארץ ובחו"ל.

הפיצוי על הפגיעה אינו מותנה בהוכחת רשלנות ודי בעצם קרות התאונה בכדי להביא לזכאות לקבלת התשלום בהתאם לפוליסה גם כאשר אין גורם אחראי או בתאונות עצמיות וזאת בנפרד ובנוסף לפיצוי מכל גוף ביטוחי אחר. תאונה מוגדרת כאירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם לנזק גופני אצל הנפגע. קיימים חריגים לכיסוי הביטוחי על פי פוליסת הביטוח לפיהם לא יינתן כיסוי ביטוחי ולא ישולם פיצוי על פי הפוליסה כאשר הפגיעה הינה בעקבות: תאונת דרכים בארץ או בחול, מלחמה, פעולת איבה, פעילות צבאית סדירה, תאונת עבודה המזכה בפיצוי במסגרת במוסד לביטוח לאומי, רשלנות רפואית או נזק שנגרם בעקבות טיפול רפואי, מחלה שאינה נובעת מתאונה, התלמיד מעל גיל 45 שנה ביום תחילת הכיסוי הביטוחי.

הכיסויים לפוליסה הינם קבלת פיצוי קבוע חו"ח בגין מקרה מוות ו/או פיצוי בגין נכות לצמיתות, המחושבת על פי אחוזים. במקרים של נכויות קשות במיוחד, קיימת בפוליסת הביטוח אפשרות לקבלת תשלום "מענק חומרה" בגובה של 50% נוספים מגובה הפיצוי המקסימלי הקיים בפוליסה. כמו כן מכסה הפוליסה נכות זמנית החל מהיום ה-6 ובהיעדרות התלמיד בפועל מהמסגרת החינוכית כאשר הוא מרותק לביתו וזאת מעל 21 ימים ברציפות עד לתקופה מקסימלית מצטברת של 6 חודשים.

הפוליסה מעניקה פיצוי עבור כל יום בו היה התלמיד מאושפז בבית החולים, החזר הוצאות בגין אמצעי עזר רפואיים הנחוצים לתלמיד הנפגע לתקופה אשר לא תעלה על 6 חודשים והחזר הוצאות רפואיות אשר אינן מכוסות על ידי חוק הבריאות הממלכתי.

התיישנות תביעת ביטוח פרטי 3 שנים בלבד מיום הגיעו של התלמיד לגיל 18, דהיינו עד הגיעו של התלמיד לגיל 21 שנים.

מה עושים מיד לאחר קרות תאונה?

* רישום פרטים- רישום כל הפרטים המלאים על התאונה, נסיבות האירוע ופרטי עדים

* קבלת טיפול רפואי- קבלת טיפול רפואי ראשוני. לעיתים יש פגיעות אשר לא מייחסים אליהן חשיבות בסמוך לתאונה ובהמשך מרגישים כאב ומתגלות הפגיעות, לפיכך חשוב מאוד בסמוך לאחר התאונה לגשת להיבדק ולקבל טיפול רפואי כל האמור תוך הקפדה על תיאור מפורט של הכאבים והמגבלות מהם סובל הנפגע בפני הרופאים המטפלים, נסיבות התאונה, ובקשה לקבלת הפניות מתאימות לרופאים מקצועיים ומומחים

* איסוף מסמכים ותיעוד הוצאות אחרות- יש להקפיד על שמירת המסמכים הרפואיים המפרטים את התלונות, המגבלות, הבדיקות, האבחנות הרפואיות, התרופות והטיפולים אשר קיבל הנפגע במהלך טיפולו לרבות סיכומי מחלה, סיכומי אשפוז, אישורי מחלה, בדיקות הדמיה (צילומי רנטגן, CT, US, MRI, EMG וכיוצ"ב), תיק פיזיותרפיה, כמו כן איסוף קבלות ועריכת רישום ההוצאות אשר נגרמו לנפגע עקב התאונה, כגון: תשלום עבור תרופות, עזרים רפואיים, חוות דעת, נסיעות וטיפולים רפואיים

* צילום נזקים- במידה ונותרו בגוף הנפגע צלקות או המטומות, רצוי לצלמן

* פנייה למוסד החינוכי- יש לפנות למזכירות המוסד החינוכי, המוסד החינוכי יעביר את טופס התביעה לידי ההורים / האפוטרופסים של התלמיד והוא באמצעותם יפנה לחברת הביטוח על גבי טופס התביעה אשר קיבל מהמוסד החינוכי. בית הספר יסייע לתלמיד ולהוריו או לאפוטרופסיו במילוי הטופס ובהגשת התביעה כמו כן בקבלת אישור בית הספר לפיו התלמיד הינו תלמיד מן המניין בעת קרות התאונה כמו גם באשר לתקופת היעדרותו בעקבות התאונה. 

תאונת תלמיד הנפגע יכולה להקים לו זכות תביעה מול גופים נוספים מלבד תביעה מול חברת הביטוח בגין פוליסת תאונות אישיות לתלמידים. במידה ונפגע התלמיד בשל רשלנות גורם אחראי בין אם המדובר באחריות גן ובית הספר כאשר מתרחשת תאונה בתוך שטח המוסד החינוכי, יש לבדוק את נסיבות התאונה. האחריות של המוסד החינוכי הינה לפקח ולהשגיח על התנהגות התלמידים. חובת המוסד החינוכי לבצע מעקב ופיקוח צמודים על מנת למנוע התרחשות תאונה ובין אם באחריות צד ג' דוגמת תאונה הנגרמת כתוצאה מליקויים בטיחותיים בגני שעשועים ובמגרש המשחקים וכיוצ"ב, אזי בהתאם לנסיבות התאונה יהיה זכאי התלמיד לתבוע את המזיק בתביעת הנזיקין מכח פוליסת חבות צד ג' ולקבל פיצויים. לעתים יש צורך להגיש תביעה גם נגד חברות הביטוח מכח פוליסות ביטוח חיים.

התיישנות תביעות אלה הינה בת 7 שנים ממועד התאונה.   

תאונות סטודנטים

ביטוח תאונות סטודנטים הינו ביטוח החל על הסטודנט 365 ימים בשנה, 24 שעות ביממה, בכל ימות השנה ובכל מקום בו נמצא הסטודנט בארץ ובחו"ל. בביטוח זה מבוטחים סטודנטים אשר שילמו לאגודה את דמי הרווחה השנתיים.הזכות לקבלת פיצויים בהתאם לפוליסה אינה מותנית בהוכחת אשם או רשלנות מצד כלשהו אלא בעצם קרות המקרה בהתאם להגדרתו בפוליסה. היקף הביטוח אינו זהה בכל מוסדות החינוך ומשתנה בהתאם לפוליסה.

התיישנות תביעות אלה הינה בת 3 שנים בלבד ולפיכך יש להזדרז בהגשתה.  

לעתים יש צורך להגיש תביעה גם נגד חברות הביטוח מכח פוליסת ביטוח חבות צד ג' במידה ונפגע הסטודנט בשל רשלנות גורם אחראי מכח פוליסת צד ג' /או נגד חברות הביטוח מכח פוליסות ביטוח חיים ו/או ביטוח סיעודי.