ביטוח לאומי

תחומי ההתמחות > ביטוח לאומי

תאונות עבודה, מחלות מקצוע ומיקרוטראומה

הגדרת תאונת עבודה

הגדרתה של תאונת עבודה נמצאת בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשנ"ה- 1995. הסעיף מגדיר תאונת עבודה כתאונה שאירעה תוך כדי ועקב עבודתו של הנפגע.

כלומר, תאונה תיחשב כ"תאונת עבודה" לאחר שיתמלאו 2 תנאים עיקריים:

1. התאונה אירעה במהלך שעות עבודתו של הנפגע

2. התאונה אירעה עקב העבודה.

החוק מוסיף לעניין זה, כי עובד אשר מתחיל את יום עבודתו ברגע שבו הוא יוצא מביתו לכיוון מקום עבודתו, ומסיים את יום עבודתו ברגע בו הוא נכנס לביתו בשובו ממקום עבודתו. לפיכך גם תאונות אשר אירעו בדרך מבית המגורים של הנפגע לעבודה או בחזרה מהעבודה לבית המגורים, ייחשבו "תאונות עבודה".

מחלת מקצוע

מחלת מקצוע הינה מחלה אשר חולה בה אדם עקב תנאי עבודתו.

על הנפגע להוכיח כי קיים קשר בין התנאים בהם נדרש הנפגע לעבוד ובין המחלה ממנה הוא סובל על מנת שהמחלה תוכר כ"מחלת מקצוע" ביטוח לאומי הגדיר רשימת מחלות מוגבלת בתקנות הביטוח הלאומי. המשותף לכל המחלות הוא כי נגרמות הן כתוצאה מעבודה מתמשכת באותם תנאים ולא תוצאת אירוע חד פעמי, כמו במקרה של תאונת עבודה.

מיקרוטראומה

המיקרוטראומה הינה מחלה הנגרמת עקב סדרה של פגיעות חוזרות ונשנות כאשר כל אחת מהן תורמת נזק זעיר עד אשר נגרם במצטבר נזק רבתי שהיא המחלה עצמה, כלומר, כל פגיעה לבדה אינה גורמת לנזק אולם כל הפגיעות ביחד כן.

תורת המיקרוטראומה פותחה במהלך השנים על ידי בתי הדין השונים בארץ וזאת לצד הפסיקה אשר התפתחה והנוגעת לחוק הביטוח הלאומי. מיקרוטראומה הוכרה לגבי פגיעה בשמיעה, דרכי הנשימה, פגיעה בעמוד שדרה כתוצאה מתנוחות כיפוף ו/או יישור הגב, מחלת שורש כף היד הנקראת תסמונת תעלה קרפלית כתוצאה מפעולות הקלדה מול מחשב במשך שעות רבות בכל יום, פגיעה ו/או שחיקת ברכיים כתוצאה מעליה וירידה חוזרת במדרגות במשך תקופה ארוכה.

על מנת להוכיח קיומה של מיקרוטראומה יש לעמוד בתנאים הבאים:

1. פגיעות זעירות ונשנות תוך כדי זמן העבודה- יש להוכיח כי הנזק התהווה בגוף בדרך של טפטוף מים על סלע עד להיווצרות הנזק ולא כתוצאה מזרם מים שוטף זאת אומרת שהנפגע לא מרגיש פגיעה במהלך השוטף של העבודה אלא רק הרצף גורם לנזק

2. יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעות הזעירות לבין הפגיעה בגופו של הנפגע- ניתן להסתפק בהוכחות אשר מצביעות במידה מספקת של סבירות כי אכן אפשרי שקיים קשר סיבתי

3. עדות רופא לקיומן של הפגיעות המצטברות

מה עושים מיד לאחר פגיעה בעבודה או כשמתעורר חשד לקיומה של מחלת מקצוע או פגיעת מיקרוטראומה?

מיד לאחר קרות התאונה, על הנפגע לפנות לקבלת טיפול רפואי במסגרת בית חולים, קופת חולים או מרפאה במקום העבודה.

יש לוודא כי הרופא ציין כי האירוע אירע ו/או נבע מהעבודה. דיווח לא מדויק עלול לגרום לדחיית התביעה מול המוסד לביטוח לאומי.

חשוב מאוד במהלך קבלת הטיפול הרפואי לספר לרופא הבודק את הכאבים וההגבלות מהן סובל הנפגע ולתאר באופן מפורט את קרות התאונה והשתלשלות האירועים ולוודא כי כך אכן נרשם בתיעוד הרפואי ולשמור העתקי כל המסמכים הרפואיים לרבות בדיקות הדמיה אשר אליהן נשלח הנפגע, טופסי התביעה אשר מוגשים לביטוח הלאומי ולרכז הקבלות בגין ההוצאות הרפואיות. במידה וחלה החמרה במצב הנפגע עליו לפנות שוב לקבלת טיפול רפואי. כידוע ישנן פציעות המופיעות לא מיד בסמוך לתאונה כי אם בהמשך.

בסמוך למועד התאונה יש לתעד בכתב את השתלשלות האירועים לרבות פרטי עדים לאירוע. עדותם של עדים אלה יכולה להיות ההבדל בין תביעה מוכרת לתביעה שנדחית.

יש לפנות למעביד בבקשה לקבלת טופס בל/250, על גבי טופס זה מציין המעביד את פרטיו ואת פרטי התאונה כפי שנמסרו לו על ידי העובד הנפגע. שגיאה בניסוח עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך במימוש הזכויות טופס זה יש למסור לרופא המטפל בקופת החולים לצורך קבלת "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה" עבור המוסד לביטוח לאומי. במידה והמעביד מסרב לחתום על הטופס יש להגישו לביטוח הלאומי ללא חתימת המעיד בצירוף מכתב המסביר את סיבת הסירוב.

מומלץ מאוד שלא להסכים להפגש עם חוקר מטעם חברת ביטוח בטרם התייעצות עם עו"ד.

בתאונות עבודה זכאי הנפגע לסל הטבות הניתנות לנפגע תאונות עבודה: הזכות לקבלת טיפול רפואי, הזכות לתשלום אובדן כושר העבודה (דמי פגיעה), הזכות לקבלת מענק נכות מעבודה או קצבת נכות מעבודה, גמלה מיוחדת או מענק מיוחד, הזכות לקבלת שיקום מקצועי והזכות לקבלת גמלאות תלויים בנפגעי עבודה.

על הנפגע למלא טופס בל/211- תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה, במידה והעובד הינו שכיר על המעביד למלא את חלקו בטופס ולחתום עליו.

יש להקפיד על ניסוח נסיבות התאונה ומומלץ מאוד להתייעץ עם עו"ד שכן ניסוח שגוי עלול לגרום לנזק בלתי הפיך לתיק התביעה. את הטופס המלא והחתום יש להגיש לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים ורצוי להשאיר עותק מטופס התביעה אצל הנפגע.

כאשר מדובר במעבידים מוסדיים או במקומות עבודה בעלי מספר רב של עובדים חלה על מקום העבודה תקנה 22 לתקנות המוסד לביטוח לאומי לפיה על המעביד לשלם ישירות לעובד 100% ממשכורתו הממוצעת ובהמשך לאחר שהתאונה מוכרת כתאונת עבודה מקבל המעביד החזר כספי מהביטוח הלאומי.

כאשר מדובר במקומות עבודה בהם מספר קטן של עובדים ואשר עליהם לא חלה תקנה 22 לתקנות המוסד לביטוח לאומי, יקבל הנפגע תשלום דמי פגיעה בשיעור של 75% ממשכורתו הממוצעת וזאת רק לאחר שתוכר תאונת העבודה. על נפגע המבקש לקבל תגמולי נכות להגיש טופס בל/200- תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.

הנפגע יוזמן לועדה רפואית אשר תבדוק הליקויים אשר נותרו מהתאונה ותקבע נכותו של הנפגע בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי.

משך הוועדה הינו קצר ולפיכך רצוי לטעון בצורה ברורה. להכין מבעוד מועד תקציר כתוב אודות הטיפולים וסדר התלונות אשר הנפגע יטען בפני הוועדה הרפואית ולתמוך אותם בתיעוד רפואי אשר יאשר זאת. טרם הבדיקה הנפגע נדרש לחתום על פרוטוקול הוועדה וזאת כאישור להסכמתו לבדיקה שתיערך ולאחר הבדיקה ידרש הנפגע לחתום בשנית וזאת כאישור לכתוב בפרוטוקול.

לפני החתימה יש לקרוא היטב כי התלונות נרשמו במלואם ובמידת הצורך לבקש הוספתם ו/או תיקונם.  רוב נזקי גוף אינם מתגבשים לכדי נכות צמיתה כבר לאחר 3 חודשים ולכן בדרך כלל תקבע הועדה הרפואית נכות זמנית במידה והנכות הזמנית גבוהה מ-9% יקבל הנפגע גמלת נכות מעבודה למשך התקופה לגביה נקבעה לו נכות זמנית. בתום תקופת הנכות הזמנית יוזמן הנפגע לועדה רפואית נוספת אשר בדרך כלל תקבע לו נכות צמיתה.

במידה ודרגת הנכות אשר נקבעה הינה בין 9%-19% יקבל הנפגע מענק חד פעמי בשיעור של גמלה חודשית X 43, במידה ונכותו הצמיתה הינה בשיעור של 20% ומעלה יקבל הנפגע גמלה חודשית המחושבת על פי דרגת נכותו הרפואית ומתבססת על שכרו של הנפגע ברבע השנה שלפני התאונה (תקרה מקסימלית הינה פי 5 מהשכר הממוצע במשק).

נכה נזקק

במידה והנפגע עדיין לא יכול לשוב לעבודתו ואין לו מקורות פרנסה נוספים בנוסף לגמלת הנכות הזמנית מעבודה רשאי הנפגע בתנאים מסויימים לפנות לביטוח לאומי בתביעה להכרה כנכה נזקק, במידה ותביעתו לנכה נזקק תוכר זכאי הנפגע לתשלום בשיעור של 100% וזאת לתקופה של עד 4 חודשים, אשר אותה ניתן להאריך בתנאים מסויימים. 

תקנה 15

במידה ונכותו הצמיתה של הנפגע הינה גם תפקודית ובגינה נאלץ הנפגע להחליף מקצוע וחלה ירידה בהכנסותיו תוצאת התאונה, זכאי הנפגע לבקש להפעיל את תקנה 15 לתקנות המוסד לביטוח לאומי, אשר משמעותה הינה הגדלת שיעור הנכות הרפואית אשר קבעה הועדה הרפואית בתוספת של עד 50% נוספים המחושבים מהנכות הרפואית שנקבעה. 

ניתן לערער (הנפגע או המוסד לביטוח לאומי) על החלטת הוועדה תוך 60 יום מיום קבלתה. בוועדה לעררים יושבים 3 רופאים והחלטת הוועדה לעררים היא סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה חוק בלבד לבית הדין האיזורי לעבודה. בעלי דרגת נכות מעבודה בשיעור של 75% או יותר ונכים המתקשים בהליכה ונכותם הינה בין 65%-74%, זכאים לקבלת גמלה מיוחדת לכיסוי הוצאות אחזקת רכב, נסיעות, טיפול אישי ועזרה בבית. לשם קבלת הגמלה יש לפנות למוסד לביטוח לאומי בבקשה  מיוחדת, בנוסף נכים אלה יכולים לפנות בבקשה לקבלת מענק מיוחד לשם כיסוי סידורים חד פעמיים עקב הנכות (להתאמת רכב לשימוש אישי ורכישת אביזרי עזר ולהתאמת מקום מגוריו של הנפגע למגבלותיו)במידה והנפגע מת מתאונת עבודה זכאים התלויים בו לזכויות מסויימות: לקצבת תלויים, למענק תלויים, מענק נישואים, שיקום מקצועי לאלמן המקבל קצבת תלויים, דמי מחיה ליתומים ומענק פטירה. במידה וחלה החמרה במצבו של הנפגע רשאי הוא להגיש טופס בל/228- תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב, וזאת בתנאי שחלפו לפחות 6 חודשים ממועד הקביעה האחרונה של הביטוח הלאומי.

התיישנות- את התביעה נגד המוסד לביטוח לאומי יש להגיש תוך שנה מיום התאונה

פגיעה בעבודה יכולה להקים לנפגע זכות תביעה מול גופים נוספים מלבד המוסד לביטוח לאומי.

תאונת דרכים אשר הינה גם תאונת עבודה, על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, לכל נפגע הזכות לקבל פיצויים בין אם התאונה נגרמה באשמתו ובין אם לאו, ולכן כמעט כל תאונת דרכים שהינה גם תאונת עבודה מחייבת פעולה גם מול הביטוח הלאומי וגם מול חברת הביטוח.

חשוב לדעת כי קיימת השפעה הדדית בין התביעה נגד מבטחת הרכב ובין התביעה לביטוח לאומי, והתנהלות לא נכונה עלולה להשפיע על אחת מהתביעות.

תאונת עבודה אשר איננה תאונת דרכים ונגרמת באשמת אדם אחר מקנה לנפגע הזכות לתבוע את המזיק בתביעת נזיקין ולפיכך יכולה לקום לנפגע זכות תביעה מול חברת הביטוח אשר ביטחה את המעסיק בביטוח חובות מעבידים או בביטוח חבות צד ג'.

עצמאי שנפגע בתאונת עבודה "עצמית" שלא נגרמה באשמת אחר ואשר איננה תאונת דרכים, יכולה לקום לו זכות תביעה מול חברת ביטוח אשר ביטחה אותו בפוליסות ביטוחי חיים, ו/או ביטוחי בריאות ו/או ביטוח סיעודי, במידה ורכש פוליסות אלה לעצמו.

עובד שכיר אשר דאג לעצמו או שקיבל ממעבידו ביטוח דומה, זכאי גם הוא לתבוע על פי תנאי הפוליסה.

דמי תאונה

פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי קובע כי כל תושב ישראל מגיל 18 ועד לגיל הפרישה אשר נפגע בתאונה שאינה תאונת דרכים, תאונת עבודה או פעולת איבה ואיבד את כושר התפקוד שלו בעקבות התאונה כגון: עובד שכיר או עצמאי אשר אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, מי שאינו עובד אם הוא מאושפז בבית החולים או מרותק לביתו ועקרת בית אם אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית, עשוי להיות זכאי לתשלום דמי תאונה לתקופה של עד 90 יום. לא זכאי לתשלום דמי תאונה נפגע אשר זכאי לתשלום בגין אבדן כושר עבור אותה תקופה על פי חוק אחר כגון חוק דמי מחלה, חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, הסכם קיבוצי, חוזה עבודה, תקנון של קופת גמל, קרן ביטוח או קרן פנסיה, מי שנפגע בתאונת עבודה, נפגע שהתאונה אירעה לו כאשר שהה במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, נפגע המשרת בצה"ל או נפגע הנמצא במאסר.

על הנפגע לקבל טיפול רפואי תוך 72 שעות ממועד הפגיעה ולקבל אישור על כך אולם במידה והביטוח לאומי החליט כי מדובר במקרה בו תוצאות התאונה התגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות, על הנפגע לעבור את הבדיקה הרפואית תוך שבועיים מיום התאונה. יש למלא טופס בל/2201- תביעה לדמי תאונה, אם התובע הינו שכיר המעביד ימלא את חלקו על גבי הטופס, לפנות לרופא המטפל שימלא ויחתום על תעודה רפואית ראשונית, נספח א' לטופס התביעה ולהגיש להגיש לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים בתוך 90 יום מיום התאונה, תביעה אשר תוגש באיחור יכולה להידחות. דמי התאונה משולמים לתקופה של עד 90 יום בשנה קלנדרית 1 ורק עבור התקופה בה שוהה המבוטח הנפגע במדינת ישראל. לעובד שכיר/עצמאי לא ישולמו עבור היומיים הראשונים שלאחר התאונה אולם אם הנפגע איבד את כושרו לתפקד ל-12 ימים לפחות בנוסף ליום התאונה ישולמו לו דמי תאונה גם ליומיים הראשונים. לעקרת בית  אשר אינה יכולה ולמי שאינו עובד ישולמו דמי תאונה החל מהיום ה- 15 שלאחר התאונה וגובה התשלום נקבע בהתאם למצבו התעסוקתי של הנפגע בזמן התאונה.

נפגע פעולות איבה

חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל- 1970, מסדיר את הפיצוי לנפגעי פעולות איבה.

פעולת איבה הינה פעולה עויינת שנעשתה על ידי צבא מדינת אוייב, על ידי ארגון טרור או כמעשה אלימות על רקע לאומני ושנפגע בה אזרח ישראל או תושב ישראל.

יש להגיש טופס בל/580- הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים, לצרף מסמכים רפואיים ובמידה ומדובר בפגיעת חרדה יש לצרף מסמכים רפואיים מתחום בריאות הנפש לגבי הטיפול.

משרד הביטחון מינה גוף מיוחד "רשות מאשרת" אשר תפקידה לקבוע האם מקרה מסויים הוא בגדר פעולת איבה. טופס התביעה מועבר אל הרשות המאשרת לשם מתן החלטתה. על ההחלטה ניתן לערער לועדה מיוחדת היושבת בבית המשפט המחוזי ובראשה שופט.לאחר שמתקבל אישור הרשות המאשרת כי מדובר בפגיעת איבה יש להגיש לביטוח הלאומי טופס בל/581- תביעה לקביעת דרגת נכות ולתשלום תגמול נכות לנפגע איבה, תוך שנה מיום הפגיעה. נפגע שנקבעה לו דרגת נכות 10%-19% יקבל מענק חד פעמי ונפגע שנקבעה לו דרגת נכות בשיעור של 20% ומעלה יקבל קצבה חודשית. בנוסף זכאי נפגע איבה להטבות רבות: לתגמול טיפול רפואי, החזר עבור טיפולים ועזרים רפואיים, הטבות ומענקים שונים, רכב רפואי, דמי ניידות, צרכים מיוחדים, סיוע בשיקום וסיוע למשפחות נספים בפעולות איבה.ניתן לערער (הנפגע או המוסד לביטוח לאומי) על החלטת הוועדה תוך 60 יום מיום קבלתה.

בוועדה לעררים יושבים 3 רופאים והחלטת הוועדה לעררים היא סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה חוק בלבד לבית הדין האיזורי לעבודה. במידה וחלה החמרה במצבו של הנפגע רשאי הוא להגיש טופס בל/228- תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב, וזאת בתנאי שחלפו לפחות 6 חודשים ממועד הקביעה האחרונה של הביטוח הלאומי. 

נכות כללית

תובע מגיל 18 ועד הגיעו לגיל הפרישה (67) אשר סובל מנכות רפואית בשיעור של 60% לפחות או לחילופין בשיעור של 40% לפחות במקרים שבהם 1 מהליקויים מהם הוא סובל מקנה נכות בשיעור של 25% לפחות ועקב נכותו הוא איבד לפחות 50% מיכולתו להשתכר או לתפקד במשק במקרים של עקרת בית זכאי לקבלת קצבת נכות כללית.יש למלא טופס בל/7801- תביעה לקצבת נכות כללית ובקשה להענקה מטעמי צדק ולהגיש לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים.

התובע יוזמן לועדה רפואית אשר תבדוק הליקויים מהם הוא סובל ותקבע נכותו של התובע בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי.

ניתן לערער (התובע או המוסד לביטוח לאומי) על החלטת הוועדה תוך 60 יום מיום קבלתה. בוועדה לעררים יושבים 3 רופאים והחלטת הוועדה לעררים היא סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה חוק בלבד לבית הדין האיזורי לעבודה. 

ילד נכה

גמלת ילד נכה משולמת לילדים בגילאי 3 חודשים ועד 18 שנים, בהתאם לליקויים השונים מהם סובל הילד ומידת תלותו בזולת ובתנאי שהילד הוא ילדו של מבוטח שהוא תושב ישראל, הילד נמצא בישראל, לא מוחזק במשפחה אומנת או במוסד ואינו מקבל קצבת ניידות למעט מי שנקבעו לו 80% בניידות או שהוא זקוק לכסא גלגלים ועושה בו שימוש.

זכאי לגמלת ילד נכה ילד אשר סובל מעיכוב התפתחותי חמור לא מסוגל לבצע את רוב הפעולות הנדרשות ותנועות הראש, הגפיים והגב שבני גילו מסוגלים לבצע, הזקוק לנוכחות מתמדת של הזולת ולא ניתן להשאירו לבדו עקב מצבו הרפואי ממנו הוא סובל או שעקב הליקוי ממנו הוא סובל הוא איבד את כושר השיפוט שלו וזקוק להשגחה בכל שעות היום והלילה, ילד התלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו בביצוע פעולות פיזיות דוגמת לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על ההפרשות, ילד שיש לו ליקוי מיוחד כגון ליקוי שמיעה, תסמונת דאון, ליקוי ראיה ואוטיזם, ילד הזקוק לסיוע בתקשורת מגיל 3 בשל העדר מוחלט של תקשורת מילולית וילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד המקבל טיפולים רפואיים בשל מחלה כרונית קשה.

יש למלא טופס בל/7821- תביעה לגמלה לילד נכה ולהגיש לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים.

התובע יוזמן לועדה רפואית אשר תבדוק אותו והליקויים מהם הוא סובל ותקבע נכותו.

ניתן לערער על החלטת הוועדה תוך 90 יום מיום קבלתה, החלטת הוועדה לעררים היא סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה חוק בלבד לבית הדין האיזורי לעבודה. במידה וחלה החמרה במצבו של התובע רשאי הוא להגיש תביעה חוזרת וזאת בתנאי שחלפו לפחות 6 חודשים ממועד הקביעה האחרונה של הביטוח הלאומי.